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甘肅教師資格證認定體檢表

時間:
2019-04-16 13:46:54
作者:
趙老師
閱讀:
來源:
甘肅教師資格網
教師資格申請人員體格檢查表
 
      ________市___________縣(區)             申請資格種類_________    
姓  名   性別   年齡   民族  


籍  貫   身份證號碼  
工作單位   職業  
通訊地址   聯系電話  
既往病史 傳染病  
心理及精神病史  
其他  
(以上空白處由申請人如實填寫)


裸眼視力 矯正視力 矯正度數  
醫師意見:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
簽名:
辨色力   眼病  
聽力 左耳        米 右耳       米
嗅覺   鼻及鼻竇  
面部   咽喉  
口腔唇腭    
其他  

身高     厘米 體重         千克  
醫師意見:
 
 
 
 
 
 
簽名:
淋巴   脊柱  
四肢   關節  
皮膚   頸部  
其他  

血壓    
醫師意見:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
簽名:
 
營養狀況  
心臟及血管  
呼吸系統  
神經系統  
腹部器官  
 
其他  
化驗檢查    (附化驗單據) 血常規   肝功能   尿常規  
胸部透視  
 
 
 
                                               醫師簽名:
體檢結論  
 
 
 
                                             主檢醫生簽名:
年    月    日
體檢醫院意見  
 
 
 
 
體檢醫院  蓋章
                                                        年    月      日

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